Formulaires en ligne

Quelle est l'action requise ? (* obligatoire)
Nouvelle inscriptionMise à jour des renseignements personnels

SECTION 1 : IDENTIFICATION

Prénom *

Nom *

Adresse *

Municipalité *

Code postal *

Courriel *

Cellulaire

Téléphone maison

* Veuillez fournir au moins un des deux numéros de téléphone ci-dessus.

Avez-vous suivi un cours en secourisme ? *
Oui et à jouroui, mais pas à jourNon

Groupe d’âge *
Moins de 18 ans18-35 ans36-50 ans51-60 ans61-70 ans71-80 ans81-90 ans91 ans et plus

Avez-vous une limitation à faire de l’activité physique ou une condition particulière de santé que vous souhaitez nous partager ? *
OuiNon

Précisez : *

Personne contact en cas d’urgence : (en lettres moulées) *

Cellulaire d'urgence

Téléphone maison d'urgence

* Veuillez fournir au moins un des deux numéros d'urgence ci-dessus.

SECTION 2 : COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOTRE GROUPE DE MARCHE ?

(Plusieurs réponses possibles)

Bulletin d’information de notre municipalitéRéseaux sociauxMembre de ma famille, entourage, ami(e), etc.Membre du groupe de marcheGroupe de marche rencontré lors d’une sortie hebdomadaireTableau interactif près du bureau d’information touristiqueAutre(s), précisez :

Précisez la source *

SECTION 3 : QUELLE(S) SONT VOS MOTIVATIONS POUR VOUS JOINDRE À NOTRE GROUPE DE MARCHE ?

(Plusieurs réponses possibles)

Connaître de nouvelles personnesFaire de l’activité physiqueDécouvrir de nouveaux lieux de marcheSentiment d’appartenance à un groupeM’aider à me motiver pour bouger régulièrementAutre(s), précisez :

Précisez vos motivations *

SECTION 4 : INTÉRÊTS

J’aimerais marcher uniquement dans le secteur de Notre-Dame-des-Neiges et le secteur de Trois-Pistoles.J’aimerais marcher uniquement dans la MRC des Basques.J’aimerais sortir à l’occasion de ma MRC afin de découvrir d’autres lieux de marche (Exemples : Parcs Nationaux du Québec Sépaq, Île Saint-Barnabé, etc.).Autre(s) idée(s) :

Précisez vos idées *

SECTION ÉQUIPEMENT (cochez si déjà reçu)

Bretelles réfléchissantesCramponsBâtons de marche (Veuillez noter que les bâtons de marche sont prêtés par la municipalité. En signant ce formulaire, le participant s’engage à les retourner.)

SECTION COMMUNICATION (cochez une seule case)

Je souhaite que l’on communique avec moi par courriel. J’accepte que les autres membres du groupe puissent voir mon adresse courriel.Je souhaite qu’on communique avec moi par courriel, mais je veux que mon adresse courriel demeure confidentielle.Je n’ai pas d’adresse courriel, donc je veux que l’on communique avec moi (téléphone, Messenger, un membre du groupe m’informe, etc.), précisez :

Précisez le moyen de contact alternatif *

SECTION PHOTOS

Je consens à la publication de photos sur lesquelles je pourrais apparaitre.Je refuse la publication de photos sur lesquelles je suis reconnaissable (je m'engage à me tenir à l'écart lors des photos de groupe).

N. B. Nous vous demandons l’autorisation de publier ces photos sur lesquelles vous pourriez être reconnaissable. Ceci n’est pas obligatoire, mais serait grandement apprécié. Si vous choisissez de refuser, nous ne partagerons aucune des photos sur lesquelles vous apparaissez. Si tel est votre choix, veuillez s’il vous plaît vous tenir à l’écart autant que possible lors des photos de groupe.

SECTION ASSURANCES, MARCHE D’ESSAI ET VISITE

La couverture d’assurance en responsabilité civile : Attendu que des renseignements ont été pris auprès de notre courtier en assurances relativement à la couverture en responsabilité civile, c’est-à-dire les dommages physiques ou matériels faits par le Groupe de marche de Notre-Dame-des-Neiges à un ou des tiers. La municipalité a fait l’ajout de cette activité pour une couverture en responsabilité civile à l’intérieur de sa police d’assurance puisqu’elle s’occupe des inscriptions et de la promotion. Ainsi, ce Groupe de marche relève de la municipalité.

Marche d’essai : La municipalité autorise une marche d’essai pour les personnes souhaitant évaluer si elles désirent se joindre au groupe. Cette marche d’essai n’est permise qu’une seule fois. Il convient d'informer l'invité qu'il n'est pas couvert par les assurances de la municipalité en cas d'incident.

Visite : Un membre peut inviter une personne de passage à participer à l’une de nos marches. Toutefois, il est de la responsabilité du membre d’aviser son visiteur que celui-ci n’est pas couvert par l’assurance de la municipalité.

J’ai pris connaissance de la couverture d’assurance de la municipalité et des conditions relatives aux marches d'essai et visites. *

Les informations demandées resteront confidentielles.